Mieux comprendre votre mutuelle santé

En France, notre système de santé est principalement assuré par la couverture de la Sécurité Sociale. Cependant, ce régime obligatoire ne suffit pas à couvrir l’ensemble des dépenses de santé. Voilà pourquoi, il est fortement recommandé de souscrire, en plus, à une assurance complémentaire. Dans ce contexte, les mutuelles couvrent environ 95 % des Français. Cependant, leur champ d’action et les dépenses prises en charge par ces organismes restent souvent floues pour la plupart des consommateurs. Voici donc quelques explications, pour vous permettre de mieux comprendre le fonctionnement de votre mutuelle santé.

Quels sont les frais de soins pris en charge par les mutuelles ?

La mutuelle santé sert à compléter les remboursements de la Sécurité Sociale. Les montants qu’elle verse dépendent des garanties souscrites. Ainsi, certains contrats permettent seulement d’atteindre la base de remboursement fixée par la sécurité sociale, tandis que d’autres prévoient le remboursement des dépassements d’honoraires. Cependant, dans tous les cas, les mutuelles sont dans l’obligation de prendre en charge le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur, ainsi que le remboursement intégral du forfait journalier des établissements hospitaliers publics.

À cela s’ajoutera prochainement le régime « 100% santé », progressivement mis en place à partir de 2020, dans les domaines dentaire, optique et des aides auditives. Ce dispositif prévoit le remboursement intégral et obligatoire de certains soins et équipements.

Quels sont les frais exclus des remboursements ?

Certains frais sont obligatoirement exclus de la participation des mutuelles. Il s’agit notamment :

• De la participation forfaitaire d’un euro par consultation, sorte de franchise systématiquement laissée à la charge de l’assuré ; 
• De la majoration appliquée aux patients lorsqu’ils ne désignent par un médecin traitant ou lorsqu’ils consultent un autre médecin que le leur ; 
• Des dépassements d’honoraires si l’assuré consulte un spécialiste sans passer préalablement par son médecin traitant. 

À cela peut également s’ajouter quelques exclusions prévues au contrat, dont les conditions diffèrent d’un organisme de complémentaire santé à un autre. Voilà pourquoi il convient d’être très attentif aux conditions générales de votre contrat de mutuelle. 

Les services associés aux assurances complémentaires santé

Dans la majorité des cas, des services additionnels sont également mis en place par les complémentaires santés, pour assurer le confort des assurés lorsqu’ils sont malades et qu’ils ont besoin d’assistance. Généralement, les mutuelles disposent d’un service d’information et d’accompagnement. Il s’agit de plateformes téléphoniques de conseils pour guider les assurés dans leurs démarches de santé, ou même parfois pour leur offrir un soutien psychologique ou un coaching particulier. D’autres services d’assistance peuvent également être proposés, comme une garde d’enfants, une aide-ménagère, le rapatriement ou même la garde d’animaux, lorsque l’état de santé du patient ne lui permet plus de vivre de façon pleinement autonome dans son domicile.

Dans tous les cas, pour bien choisir votre mutuelle, il est important de bien définir votre profil d’assuré. Vos besoins ne seront pas les mêmes en fonction de votre âge, de votre situation de famille, de votre état de santé ou de votre régime obligatoire. Ensuite, nous vous recommandons de comparer régulièrement votre contrat avec les offres du marché, pour toujours profiter des meilleurs tarifs. Enfin, l’autre élément essentiel concerne le tiers payant. En fonction des mutuelles, et en profitant de ce système, vous n’aurez plus à avancer vos frais de santé, ce qui peut être un réel avantage financier.